1) 꼼꼼히, 순서대로(자신만의 원칙을 정해서!), 맹점없이, 깨끗이 보아야 한다.
.. 괜찮아 보이는 만성위염이라도 1-2년 간격으로 검진할 것을 권고해야 한다.
.. irrigation 잘해야 한다..
.. 보통 single erosion은 bx 하고 multiple인 경우엔 잘 하지 않는 경향이 있다.
2) 색소를 뿌리거나 epi spray를 하는 것이 도움이 된다.
.. 악성은 neovascularization 때무에 epi를 뿌리면 수축하여 병변이 주변 점막이 창백해지는 것과 달리 붉게 나타난다.
3) color change에유의한다.
.. 희거나, 붉은색으로의 변화를 보이는 부분에서는 반드시 bx 시행할 것
4) friable한, 그래서 spontaneous bleeding이 있는 부분은 반드시 bx 할것
.. 그 외에도 점막이 조야한coarseness 소견을 보이는 부분도 bx 할것
**조직검사하는 부위
-Type I, 융기형 병변 : 첨부, 가장 윗부분에서 시행
- TypeIIc + IIa : 중심부 , ..... 중앙의 융기부분
- Type III : 내측 가장 자리에 시행.. 중심부는 괴사때문에 하지 않는다.
-
.. 암이라고 생각되지만 조직검사 결과에선 염증으로 나온다면.. 그냥 안도해 하지 말고..
병리의사에게 전화를 해서 적절한 검체인지 확인을 하도록 한다.
특히 Post. wall 쪽은 사선을 이루어 포셉이 검체를 채취하므로 laminar propria를 포함한 올바른 검체가 나오지 않는 경우가 있다. .. 이를 꼭 확인하도록 한다.
5) Malignant Healing cycle 이 있어.. 암의 경우에도 PPI등의 약을 쓰게 되면 호전되는 양상을 보일 수 있다... --> 그러므로 재검시에.. 병변이 호전되는 양상을 보여도.. 재검 bx는 꼭하도록 하자.
** SMT, 또는 external compression에 의한 병변이 의심되는 경우엔.. 감별을 위해서..
- 자세르 변경해 보거나, 십이지장까지 다 보고 나서 다시 한번더 관찰해본다.
- biopsy forcep으로 눌러서 단단함을 확인한다.
- EUS
6) 2-3%에서 synchronous lesion이 있을 수 있기 떄문에 이전 검사에서 병변이 있어 재검하는 경우라도.. 그 부위 이외의 부분에도 관심을 가지고 다시 보도록 해야 한다.
**Menetrier's ds- premalignant lesion이므로 6개월 간격의 GFS f/u이 필요하다
7) Bormann type IV의 경우에는 superficial gastritis와 비슷하게 보일 수 있으므로 주의
..
2. 부치핵을 제거해야 한다 . 이재범( 대항병원) VS 부치핵을 제거할 필요 없다. 장한정(양병원)
부치핵의 제거.
정형적인 cushion의 분포는 19% 정도에 남짓하다...
콜만교과서의 인용에 따르면 재발의 원인은 치핵조직의 불완전한 제거이다.
통증은 술기에 따른 차이가 없다..
practice>
semic closure하는 범위는 교과서 적인 듯함..
중간에 1,2번 정도 Internal sphincter에 fixation함..
입원기간은 3일 +- 1일 정도
anoderm이 충분하지 못하면 절제가 아닌 절개로 flap을 만든다.
flap은 두께가 적당해야 하고, 조작할때 손상이 가지 않도록 주의한다.
CIx of flap hemorrhoidectom
1. old age
2. previous hx of incontinence, soiling
3. prev. hx of hemorrhoidectomy, sclerotherapy (scar때문에 flap이 좋지 않다.)
4. tight anal canal
5. internal sphincter subluxation( 우리가 말하는 cornial anus, 이런 항문은 출혈이 심하고, 박리가 어려우며, 수술후 항문탈출 처럼 보여 모양이 좋지 않다.)
상기의 금기가 아니라도 우선 좌측방쪽을 먼저 flap 을 시도해 보고 피가 많이 나거나 박리가 어려우면 고전적인 술식을 시행한다.
부치핵의 보존?
양병원에서는 치핵이 생기는 기전을 75년에 톰슨이 발표한 sliding anal cushion theory를 전적으로 믿고 있으며, 이에 준해서 치질 수술을 시행하고 있다.
그래서 치질 수술의 촛점을 치질의 제거가 아니라 하강한 쿠션의 위치 복원에 두고 있다.
lift up:
치핵을 최소 절제를 하고 pedicle을 상부에서 다시 suture tagging 하는 방식으로 lift up을 행한다.
* 결국 lift up의 유지는 치핵의 절제에 따른 scar에 의해서 이뤄진다.
anoderm의 절제 범위는 항문을 벌린 상태에서 injection후에 당겨지지 않는 범위에서 결정한다.
skin bridge를 최소 1cm 이상 남긴다.
**anal stenosis vs anal stricture
다른 개념이다.
scar에 의한 stricture는.. scar가 결국은 재생되지 않는다는 점에서 그 치료의 방향을 결정하는 지침으로 삼아야 한다.
3.치핵 수술 후 발생한 발열과 구토 증례 - 정규영(한솔병원)
1. transient bacteremia
CFS, DRE 등 후에도 0~ 9.5%의 균혈증이 생긴다는 보고 있음
수술후에는 8%의 균혈증 보고됨. 수술 방법에 따른 차이는 없다.
대게 하루 정도의 잠복기?를 거쳐 발열, 복통, 오심 구토 등의 증세가 나타난다.
그리고 24-36시간 후에 저절로 호전되는 경과를 보인다.
Metronidazole이 수술후의 감염의 문제보다는 통증, 상처회복 등에 도움을 주므로, prophylactic metronidazole을 2-4일 정도 투여하는 것은 도움이 된다.
수술후 6일까지 고열이 발생한다면 wound를 확인하고 괜찮으면 ...?
2. Procedure induced side effect
sclerotherpy 후에 발열이 나타날 수 있으며 3-6주에 저절로 호전되는 양상보인다.
rubber band 후에 감염이 0.05% 보고됨
hemorrhoidectomy 후에 감염이 0.5 ~ 1.2% 보고됨
** 항생제의 선택..
감염이 의심된다면 cefa를 쓰는 것이 좋겠다.
대부분의 임상의 들이 수술 후에 항생제를 쓴다.. (100명중 2명은 항생제 쓰지 않음)
4. 수술 후 단기간에 발견된 직장암... 고용택 (양병원)
fissure 등으로 심한 통증 호소시에 DRE가 힘들다면, 이후에라도 차트에 표시를 해두고 DRE를 충분히 해보도록 하자., 그리고 내시경을 꼭 recommend한다.
40대 미만에서도 암이 나타나므로 적극적인 CFS 가 필요
특히 증상이 출혈 + 강한 직장통 + loose stool이 있다면 rectal ca.를 의심할것
직장 출혈은 14- 19%에서 호소하나.. 90%이상이 양성질환에 의한 것이나 10% 정도에서는 adenoma 같은 양성 신생물 때문일 수도 있다.
**DRE의 단계
1단계 -anoderm 확인
2단계 - dentate 부근의 확인
3단계 - Anorectal ring 부근의 확인 --> 특히 철저히 하자..
ASGE의 CFS 권고사항.
- 50세 이상은 DRE 의 결과에 관계없이 CFS 시행
- 40세 이하는 DRE나 F Hx 등을 참고하여 결정한다.
양병원에서는 출혈있으면 CFS 반드시 시행하고, 40세 이상이면 CFS 시행한다.
1/100 명 꼴로 암이 발견됨을 참고하자..
5. MRI로 본 치루의 진전 양상..
high type의 fistular, abscess의 경우에는 Puborectis m. 부분에서 DRE 상에서 hardness가 관찰된다.
longituidinal m. 과 levator ani m. 의 합친 conjoined m.이 내려와서 inner space를 다시 안, 밖으로 나뉜다.
conjoined m.을 경계로 내측의 anal gland에서 유래한 fistula의 경우에는 .\
.
conjoined m.을 경계로 외측의 anal gland에서 유래한 fistula의 경우에는 ..
대부분이 Puborectalis를 관총하는 trans puborectalsis type 보임..(상부진행은 드물다)
** MRI 에서 검은 음영은 fibrosis 소견이며, tract은 희게 나타난다.
송도병원에서는 ALMC (... muscle closure) 시행
6. 마취후 항문진찰의 중요성...김도형 (항외과)
EUA의 Ix
1. 비만, 다모 등으로 인한 항문경 삽입이 어려운 경우
2. 극심한 항문 통증 호소
3. 환자가 비협조 적인 경우
4. 진단위해
** 송도병원의 DRE
1. 우선 입구를 마사지 한다.
2. fissure 가 있다면 없는 쪽으로 치우쳐 삽입
3. 환자에게 힘을 주라고 하면서 descendng, tone을 확인
4. 항문경삽입.
7. band 후의 출혈예방 강동완 (웰니스 병원)
band 후에 상부를 촉지해 동맥을 찾아서 chromic 2-0를 이용해 suture ligation 시행, band 아래에 white silk 3-0로 tie..
budding을 방지해 출혈을 방지..
band 할때 근육을 물지 않도록 조심...
가급적 dentate line 1cm 상방에 하도록하자.
7. 솔린의 처방 - 송기환( 구병원)
현재 허가 취소 상태.
ACE inhibitor 사용환자는 절대 금기.. cardiac necrosis 유발한다...
솔린 사용은 acute phosphate nephropathy를 일으키므로 CRF, cardiovascular ds. 환자에선 금기다.
정상인에서도 6개월 후에도 APN을 유발 할 수 있는 가능성이 1-4%
IBD, megacolon, decreased bowel motility 환자에서도 금기..
그외에도 hypocalcemia 증세가 생길 수 있다.
솔린 복용시에 12시간이상 간격을 지켜야 한다.
경우에 따라 45cc - 30cc로 dose를 변경할 수 있다.
8. 휴식기 항문압이 저하된 만성치열 환자에대한 접근 , 조선연 ( 송도병원)
휴식기 항문압 저하의 원인
1. tumor, AIDS, TB, STD 등 관련
2. hard stool에 의한 trauma --> 항문의 뒤쪽의 anatomical weak point 가 잘 손상됨
3. high resting anal pressure에 의한 local ischemia가 원인이 되기도..
4. 그외 atherosclerosis, vessel anomaly 등에 의한 저항요인으로 인한 local ischemia 와... 전신 혈압이 떨어져 기인할 수도..
Practical>
결국은 만성치열 환자는 수수을 한다... 송도병원에서는 LSIS 시행한다고..
수술 시 진찰에서 band가 형성되거나 fibrotic 한 경우에 tailored 하여 fissure 까지 LSIS 시행..
심한 경우엔 dentate 까지 LSIS 시행
$ 양병운에서는 휴식기항문압이 저하된 경우엔 LSIS 시행하면 안된다. 자신은 sliding skin graft를 이용한다.
그리고 high pr. 인 경우라도.. IS를 반만 절단하고 manual dilatation 시행한다.
$ 송도병원에서는 mano 검사가 1회의 검사로 완전할 수 없다고 생각.. 그러므로 100%로 의지하면 안된다.
이학적 검사로 fibrosis가 얼마나 진행되었는지를 확인해야 하고 고혈압 환자의 mano결과는 한번더 생각해 봐야 하다.
