"ㅈ 선생님은 참 좋아.."
"그녀는 항상 좋게 이야기를 해주니깐 마음이 편해져.."
"요전에 봤던 남자 선생님은, '태반이 너무 밑에 있어 걱정이네..', '아기가 너무 움직임이 없는데..' 라고 말해서 ..
물론 그 혼자 하는 혼잣말이겠지만.. 그걸 옆에서 듣고 있는 사람은 정말 불안해지거든.."
"다음 진료볼때까지 계속 불안에 떨어야 했어.."
"그런데 ㅈ 선생님은.. '아.. 잘 움직이고 있네요 참 좋습니다.', ' 괜찮습니다. 좋습니다.'라고 말해지니 진료를 받고 나오면 마음이 편해."
..
나도 듣고 나서 느끼는 바가 있었다..
관점의 차이다.
물론 오늘날의 의료시스템에서는 환자에 대해 방어적인 진료를 하는 경우도 있을 수 있다.
하지만.. 정말 환자에게 도움이되고, 타인을 즐겁게 할 수 있는 방법은 이렇게도 간단하고도 쉬운 것이다.
관점을 바꾸기만 하면 된다.
물론.. 자신감이나.. 확실한 경험, 지식이 토대가 되어야 할 것이다..
(ㅈ 선생님은.. 백병원에서 교수로 오래 진료를 한 경험이 있으신 분이다.)
◆청춘 콘서트=안 교수와 박 원장이 평화재단 평화교육원(이사장 법륜 스님, 원장 윤여준)과 공동 주최하는 강연회. 5월부터 9월 초까지 인구 30만 명 이상 25개 도시에서 27차례에 걸쳐 진행할 예정으로 23일까지 20차례 열렸다. 그간 조국 서울대 교수, 배우 김여진, 법륜 스님 등이 게스트로 참여했다.
피부의 윤기는 사라지고.. 핼쓱해진 그의 모습..
그가 정말 열심히 살고 있음을 잘 보여주는 증거긴 하지만..
분명 군대는.. 힘들다..
그렇다면 군대를 어떻게 하면 면제받을 수 있을까?
..
솔직히 편법은 없다.. 기대했던 분들은 돌아가시라.. -ㅅ-;
하지만, 정상적으로 면제가 될 수 있는 경우들이 있다.
문제는 그에 대한 무지나 중요성을 모르기 때문에 준비를 못한 경우엔..
안가도 될 군대를 가야할 수도 있다.
왜냐하면.. 군대면제는 아주 중요한 사안이기 때문에 객관적인 증빙자료가 없다면 그 사유를 인정받지 못한다..
예를 들어 대장에 염증이 생겨 평생동안 고생하고 약물치료를 해야 하는
염증성 장질환인 궤양성 대장염, 크론씨병 같은 경우에도..
그가 미리 내시경을 하여 진단을 받고 꾸준히 치료를 하여 진료 차트의 기록을 남겼다면..
군대를 면제받을 수 있지만.. 그렇지 않고.. 무지나 개인 사정으로 병원진료를 보지 못했다면... 그는 몸이 힘들어도 우선은 군대에 들어가야 하는 불행한 일이 생길 수도 있다..
젊은 사람들 중에 자기 몸에 이상이 있는 사람들은
적극적으로 자신의 병에 대해 전문가와 상의하고 치료하도록 노력하면서..
그것이 군대 면제와 관련있는지에 대해서도 알아보도록 하자..
그리고 면제가 될 수 있다면.. 면제가 되도록 노력하도록 하자.
일반적으로 힘줄이나 핏줄이 굵어졌다고 표현하는 하지정맥류는 피부밑의 정맥혈관벽이 약해지거나 혈관 안의 밸브기능이 저하되어 피가 역류되어서 정맥벽이 병적으로 길어지고,넓어져 꾸불꾸불해지는 병을 말합니다.
정맥류에 걸리면 어떤 증상들이 나타날까요
하지정맥류는 외관상으로 보기 좋지 않을 뿐만 아니라 일단 발생하게 되면 지속적으로 그정도가 심해지게 되고 합병증(통증,출혈,부종,하지피부궤양,피부색 변화 등)이 발생하게됩니다.
또, 다리가 붓거나,찌르는 통증,무거운 느낌이나 다리에 쥐가 나는 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
하지정맥류는 왜 생기나요
하지정맥류이 발생원인에 대해서는 두가지 설이 있습니다.
하나는 정맥에 밸브기능이 고장나서 피가 역류하여 고인다는 설이고 다른하나느 밸브이전에 혈관의 병이 약해져서 점맥이 넑어지고 피가고인다는 설이나 아직은 근복적인 원인에 대해서는 확실히 밝혀지지 않으 상태입니다.
하지정맥류는 어떤사람들에게 생기나요
하지정맥류의 가족력이 있는사람에게 흔히 발생하며,여성에서 남성보다 높은 비율로 발생하게됩니다 사춘기 이후에서부터 발생하며 나이가들수록 흔하고. 오랜시간 서 있거나,과체중,운동부족,호로몬약제투여 및 임신이 상태를 악화시킵니다.
하지정맥류를 예방하는방법은 어떤게 있나요
체중조절및 다리근육운동을 통해 혈액순환을 원활하게 하고 꽉조이는 옷은 좋지않습니다.
되도록 장시간 서있거나 앉아있는 자세를 피하고 너무 뜨거운곳은 혈관이 확장되기 때문에 정맥류를 악화시킬수있으며 의료용 압박스타킹을 착용하거나 하지를 심장보다 높이올려준다든가 냉수샤워를 하는것은 좋습니다.
하지정맥류 진단은 어떻게 하는건가요
이학적인검사,정맥촬영법,도플러 초음파검사등 여러 가지검사법이 있지만 정맥학의 진단에 의사의 눈과 귀가되어주눈것은 듀플렉스 초음파입니다. 정확히 기능장애가 있는 부분을 알아내고 그상태를 알수있으며 수술후 재발여부를 판정할 수 있습니다.
치료하지않고 나두면 어떻게 되나요
하지장맥류는 진행성이며,심해지면 만성적인 하지부종,출혈,궤양,심부정맥혈전증,그리고 피부색소침착을 유발합니다.이러한 상태를 일컬어 만성정맥기능부전이라고합니다,따라서 증상을 줄이고 최상의 미용적인 결과를 위해서는 조기에 전문의와 상의 하여야 합니다.
정맥질환을 예방하기 위하여 할 수 있는 일은 무엇인가요?
일단 하지정맥류 또는 모세혈관확장증이 발생하였다면 치료 없이 저절로 사라지지는 않습니다. 그러나 하지정맥류의 진행속도를 늦추기 위하여 조기에 치료수단을 찾는 것은 중요합니다. 그리고 증상을 경감시킬수 있는 몇몇 간단한 방법이 있습니다. 이러한 방법들로는 정기적인 운동, 보조스타킹의 착용, 고 섬유질 음식의 섭취, 체중의 조절, 다리를 꼬고 앉지 말기 등입니다.
혈관경화요법이 해로울 수 있나요?
그렇지 않습니다. 혈관경화요법에 이용되는 약제는 FDA의 공인을 받은 약재로서, 그 농도를 잘 산정하여 사용하면 안전합니다. 시술 전후에 전문의에 의한 합병증방지에 대한 교육 아래 안전하게 사용될 수 있습니다. 시술중의 통증은 거의 없으며, 핀으로 살짝 찌르는 정도, 혹은 모기에게 물리는 정도의 느낌입니다. 가끔 주사한 자리에 약간의 쏘는 듯한 느낌이 있을 수 있습니다. 환자분이 원한다면 시술 전에 피부통증 감각을 떨어뜨리는 크림을 미리 사용할 수도 있습니다.
언제 수술이 필요한가요?
수술이 필요한 경우는 1) 하지정맥류로 인한 쑤시고 찌르는 듯한 통증의 증가 2) 외관상 두드러지게 보기 흉한 경우 3) 하지정맥류의 합병증 - 피부습진, 부종, 출혈, 색조변화, 혈전정맥염, 하지궤양 등 - 이 발생하였을 때입니다. 수술은 하지정맥류가 매우 심한 약 10%의 환자들에서 시행이 됩니다. 하지정맥 중에서도 주요 표재정맥의 줄기 - 대퇴에서 발목까지 이르는 대/소 복재정맥 - 를 제거해야 할 때 주로 사용합니다. 이보다는 규모가 적은 소수술(국소적 정맥류제거술)은 다른 정맥류 또는 교통정맥을 제거할 때 시행되는데, 치료 후 최상의 미용적 효과를 얻기 위하여 경화요법이나 다른 치료방법이 같이 사용될 수 있습니다.
레이져치료는 무엇인가요?
의학 기술이나 기구의 발달이 계속 되어 왔고, 의학에서도 레이저의 활용도가 매우 높아졌는데 혈관을 치료하기 위한 레이저도 개발되어 현재 정맥류 치료에도 많이 이용되고 있습니다. 레이저치료는 수술에 비해 통증과 상처가 현저히 적고 입원이 필요 없어 최근에 많이 시행하고 있습니다.
제가 선택할 수 있는 치료 종류에는 어떤 것들이 있나요?
치료의 방법들은 병적인 문제뿐이 아니라 최상의 치료 후 미용적 효과를 거두기 위하여 종종 복합적으로 시행됩니다. 보존적인 방법으로는 증상을 경감시키기 위한 의료용 압박스타킹의 착용 또는 저녁에 다리를 심장보다 높게 올리는 일 등이 있는데, 임산부 혹은 적극적 치료를 받기에 전신상태가 좋지 않은 환자들에서 적절합니다. 다른 환자들은 혈관경화요법, 레이져치료, 국소적하지정맥류제거술, 광범위하지정맥류제거술 등을 받을 수 있습니다
최근 개원가에서 국가암검진기관 평가기준과 관련, 복잡한 내시경 결과기록지에 대한 불만이 제기되고 있는 가운데 내과 개원의가 국가암검진 질 관리 내시경 프로그램 개발에 성공해 눈길을 끌고 있다.
▲ 남준식 원장
이 주인공은 연세미소내과의원 남준식 원장(검진의사회 공보이사).
그는 평소 사용하던 위장·대장내시경 결과기록지를 이용하면서 필요이상의 시간이 소요되는 것을 줄이고자 직접 프로그램을 개발하기에 이르렀다.
그가 개발한 프로그램은 기존에 수기로 작성해야 했던 내시경 결과서식지는 물론이고 간호기록지, 환자동의서 등을 데이터화(아래 사진 참조)함으로써 개원의들의 서식업무 효율을 높여준다.
특히 이 프로그램은 작성된 서류를 PDF파일로 저장 및 프린트가 가능해 지속적인 보관 뿐만 아니라 환자에게 제공하는 서류로도 용이하다.
이는 올해부터 의원급 의료기관들이 국가암검진 질 관리평가 대상에 포함되면서 상당수 개원의들이 각종 서식업무가 늘어난 것에 대해 불만을 제기하고 있는 것에 대한 해결책을 제시할 수 있을 것으로 보인다.
과거 개원가에서 위장내시경을 실시할 경우 자체적으로 기록을 해두면 그만이지만 올해부터는 △위 내시경 간호기록지 △위 내시경 검사동의서 △수면 내시경 검사동의서 △위 내시경 결과기록지 △위 내시경 검사 설명서 △검사접수 및 검체관리, 약제투여 장부 등 서류를 챙겨야한다.
그러나 남 원장이 개발한 내시경 질 관리 프로그램을 이용하면 5분 이상 소요되던 서류작성을 1분 안에 해결할 수 있다.
▲ 검사등록 및 결과지 출력 창
소화기내시경학회 측도 남 원장의 프로그램을 높게 평가했다.
소화기내시경학회 한동수 내시경질관리TFT 위원장은 “검진 질 관리는 반드시 필요한 것임에도 불구하고 개원의들은 시간이 많이 소요되고 불편하다는 이유로 저항이 거세 학회 차원에서도 고민이 많았는데, 남 원장의 프로그램을 보고 놀랐다”며 “그의 프로그램은 서류, 장부 정리를 별도로 하지 않았던 개원의들도 쉽게 적용할 수 있게 만들어져 있다”고 평가했다.
그는 이어 “특히 실제로 현업에서 불편을 경험한 개원의가 직접 개발한 프로그램이라는 점에서 의미가 있다”고 덧붙였다.
이에 대해 남 원장은 “기존의 수기로 작성했던 방법에 비해 시간을 줄여주는 것은 물론이고 정보의 정확도를 높이고, 통계자료로서의 가치를 높이는 등 병원 내 업무 효율을 높여준다”고 말했다.
그는 이어 “검진의사회, 의사협회, 소화기내시경학회 등 홈페이지에 올려 누구나 사용할 수 있도록 할 계획”이라며 “위장, 대장내시경을 실시하면서 산더미처럼 쌓여가는 서류에 스트레스를 받았다면 이 프로그램을 통해 효율적으로 관리할 수 있길 바란다”고 전했다.
한편, 그는 이대목동병원 소화기내과 전임의 당시 위내시경 데이터베이스 전산화 프로그램을 개발한 데 이어 지난 2006년에는 학생검진프로그램을 개발한 바 있다.
여기에 내시경 질 관리 프로그램 개발에 성공하면서 ‘위내시경 결과지 표준화 프로그램 개발’이라는 그의 꿈에 한 발짝 더 다가섰다.
Endovenous Laser Ablation TherapyFacility coding and payment (hospital outpatient, ambulatory surgery center)
The following are possible coding options when coding and billing for the CoolTouch CTEV procedure. Other coding options may apply based on the patient's diagnosis.Coding of additional diagnoses and procedure codes, just as for principal diagnosis and procedure coding, is dependent on the documentation in the patient's medical record. Medical necessity must be established before coverage will be considered by any payer.
Endovenous ablation therapy of incompetent vein, extremity, inclusive of all imaging guidance and monitoring, percutaneous, laser; first vein treated
$1,786.68
$1,117.30
36479
Second and subsequent veins treated in a single extremity, each through separate access sites. (List separately in addition to code for primary procedure.) Note: This is an add-on code and cannot be used without CPT 36478
$1,786.68
$1,117.30
Extremity Venous Studies
93965
Non-invasive physiologic studies of extremity veins, complete bilateral study
$108.09
Not payable in the ASC setting
93970
Duplex scan of extremity veins … complete bilateral study
$154.69
93971
Duplex scan of extremity veins … unilateral or limited study
Single or multiple injections of sclerosing solutions, spider veins (telangiectasia); limb or trunk
$59.10
$35.17
36470
Injection of sclerosing solution; single vein
$59.10
$35.17
36471
Injection of sclerosing solution; multiple veins, same leg
$59.10
$35.17
76942
Ultrasonic guidance for needle placement … imaging supervision & interpretation
$00 – packaged
$00 - packaged
ligation
37700
Ligation and division of long saphenous vein at saphenofemoral junction, or distal interruptions
$1,786.68
$903.96
37718
Ligation, division, and stripping, short saphenous vein
$1,786.68
$903.96
37722
Ligation, division, and stripping, long (greater) saphenous veins from saphenofemoral junction to knee or below
$3,027.81
$1,473.18
37735
Ligation and division and complete stripping of long and short saphenous veins with radical excision of ulcer and skin graft and/or interruption of communicating veins of lower leg, with excision of deep fascia
$3,027.81
$1,473.18
37760
Ligation of perforator veins, subfascial, radical (Linton type), with or without skin graft, open
$1,786.68
$919.25
37780
Ligation and division of short saphenous vein at saphenopopliteal junction (separate procedure)
$1,786.68
$919.25
37785
Ligation, division, and/or excision of varicose vein cluster(s), one leg
$1,786.68
$919.25
Phlebectomy
37765
Stab phlebectomy of varicose veins, one extremity; 10-20 stab incisions
$1,786.68
$1,063.22
ENDOVENOUS LASER ABLATION THERAPY
Physician Payment – Facility and Non Facility Setting
Endovenous ablation therapy of incompetent vein, extremity, inclusive of all imaging guidance and monitoring, percutaneous, laser; first vein treated
$1,426.98
$369.84
36479
Second and subsequent veins treated in a single extremity, each through separate access sites. (List separately in addition to code for primary procedure.) Note: This is an add-on code and cannot be used without CPT 36478.
$403.02
$181.05
Extremity Venous Studies
93965
Non-invasive physiologic studies of extremity veins, complete bilateral study
$120.94
$18.07
93970
Duplex scan of extremity veins … complete bilateral study
$244.84
$35.40
93971
Duplex scan of extremity veins … unilateral or limited study
Single or multiple injections of sclerosing solutions, spider veins (telangiectasia); limb or trunk
$00.00
$00.00
36470
Injection of sclerosing solution; single vein
$139.01
$72.64
36471
Injection of sclerosing solution; multiple veins, same leg
$171.83
$102.57
76942
Ultrasonic guidance for needle placement … imaging supervision & interpretation
$185.47
$34.66
ligation
37700
Ligation and division of long saphenous vein at saphenofemoral junction, or distal interruptions
$259.95
$259.95
37718
Ligation, division, and stripping, short saphenous vein
$450.22
$450.22
37722
Ligation, division, and stripping, long (greater) saphenous veins from saphenofemoral junction to knee or below
$502.95
$502.95
37735
Ligation and division and complete stripping of long and short saphenous veins with radical excision of ulcer and skin graft and/or interruption of communicating veins of lower leg, with excision of deep fascia
$655.97
$655.97
37760
Ligation of perforator veins, subfascial, radical (Linton type), with or without skin graft, open
$655.60
$655.60
37780
Ligation and division of short saphenous vein at saphenopopliteal junction (separate procedure)
$268.43
$268.43
37785
Ligation, division, and/or excision of varicose vein cluster(s), one leg
$356.56
$268.80
Phlebectomy
37765
Stab phlebectomy of varicose veins, one extremity; 10-20 stab incisions
$475.29
$475.29
*
All Medicare payment rates are current as of the time of printing.
1.우선 걷지 못하게 가까운 곳에 앉을 곳이 있으면 쉬게 하고..
2. 약국으로 달려 가세요..
3. 소염연고제나 겔 타입 연고와 붕대를 사세요. 몇 천원 정도합니다.
4. 발목에 연고를 발라주고..
5. 붕대를 감아 줍니다..
위에 그림처럼 교차로 감아주면 됩니다.
하지만.. 절대로 붕대를 쭉 당기면서 감으면 안됩니다.
붕대를 약간 탄성이 느껴지는 정도로 설렁 설렁하는 느낌으로 감으세요..
감고 나서 발가락이 저린 증세가 있으면 풀었다가 좋아지면 다시 좀더 느슨하게 감으면 됩니다.
위의 그림처럼 교차로 감아주면 이 자체가 깁스한 것 처럼 발목을 지지 해주기 때문에 도움이 됩니다.
6. 그 다음 단계는 택시를 태워서 집으로 보내주는 것입니다.
.. 계속 걸어 다니면.. 정말 몇일을 아주 고생하게 만드는 셈이 됩니다. 안타깝지만.. 잠시 이별을..
.. 초기의 치료에도 불구하고 많이 붓고 통증이 심하면 병원에 가서 부목을 대도록 합시다.
Elastic bandages come in many different sizes and lengths. These bandages are sometime called elastic "roller" bandages, and are sold under brand names such as ACE® wrap. Elastic bandages come in rolls with metal clips, tape, or Velcro® to fasten them in place. You can buy them at a medical supply, grocery, or drug store. Your caregiver can help you choose the best bandage for you.
Why do I need it?
An elastic bandage puts gentle pressure on the tissue around an injury. It also gives support to the injured area. You may need an elastic bandage for one or more of the following reasons:
To help decrease pain and reduce swelling of an injured area.
To hold wound bandages in place.
To wrap around an arm or leg splint during healing.
To improve blood flow to a limb like an arm or leg.
To hold cold or hot packs in place on a body part, such as an arm.
How do I use an elastic bandage?
Ask your caregiver to show you how to wrap the bandage. The following example may help you learn how to wrap an elastic bandage around an ankle. These directions may also be used to wrap the bandage around a hand, wrist, elbow, or knee.
Hold the bandage so that the roll is facing up. This way, bandages containing Velcro® face the right way and stick to the bandage when you finish wrapping.
Start the loose end of the bandage on the top of the foot.
Hold the loose end of the bandage in place with one hand. With the other hand, wrap the bandage in a circle twice around the foot. Always wrap the bandage in the direction of outside (little toe side of foot) to inside (big toe side of foot).
Overlap the elastic bandage by one-half to one-third of its width each time you go around.
After the foot has been wrapped twice, move your hand to the heel.
Wrap the bandage moving up toward the ankle. The bandage should be wrapped in a spiral way, like making a "figure 8". Leave the heel uncovered.
Cross the bandage over the foot, moving upward, and pass it behind the ankle.
Move the bandage down and cross it over the top of the foot.
Wrap the bandage under the foot to complete the "figure 8". Repeat this one more time.
Pass the bandage around your calf and start wrapping it in upward circles toward your knee. Stop wrapping below the knee. You do not need to wrap the bandage down the calf again.
Fasten the end to the rest of the bandage with tape, metal clips, or Velcro®. Do not fasten metal clips on a bandage where there is a skin fold or crease, such as under the knee.
What can I do for safety and comfort?
Do not to wrap the bandage too tight because it may cut off blood flow.
To help with blood flow, take off the bandage at least two times a day if okay with your caregiver. Leave it off for a few minutes and wrap it again. Ask your caregiver if you should take off the elastic bandage at night.
If you have numbness (loss of feeling) or tingling under the elastic bandage, remove the bandage. Gently rub the area. Rewrap the bandage when the area feels better.
If the part of your body with the elastic bandage becomes cold or turns blue, remove the bandage.
You may want to have an extra elastic bandage. Then you can wash one when it gets dirty and have the other elastic bandage to use.
Call your caregiver if:
You have pain or cramping on the body part where the bandage is wrapped.
You have tingling or numbness that does not go away after removing the bandage.
The skin around the bandage looks blue, pale, and feels cold.
You see redness that was not present when the bandage was first applied.
Care Agreement
You have the right to help plan your care. To help with this plan, you must learn about your illness, injury, or surgery, and using an elastic bandage. You can then discuss your treatment options with your caregiver. You can work with them to decide what care will be used to treat you. You always have the right to refuse treatment.
The above information is an educational aid only. It is not intended as medical advice for individual conditions or treatments. Talk to your doctor, nurse or pharmacist before following any medical regimen to see if it is safe and effective for you.
열손상에 의한 것으로 열경련, 열탈진, 일사병, 열사병이 있는데..
열사병을 제외하고는 생명이 위독한 경우는 없습니다..
물을 마실 수 있는 의식이 있다면 수분을 공급하면서 그늘에서 옷을 벗기고 쉬게 하면 됩니다.
하지만 의식이 없다면 물을 마실 수도, 먹일 수도 없으며..
열사병이기 때문에 조속히 병원으로 이송해야 합니다..
즉.. 정리하자면..
땡볕에 쓰러지면.. 우선 서늘한 곳에 데려가고.. 의식이 좋지 않으면 119를 바로 연락하도록 합시다.
열경련, 일사병, 열사병 차이를 아시나요?
열경련이 가장 경미한 열손상입니다. 이것은 더운 환경에서 땀 소실이 많아 전해질 평형에 깨어지게 되면서 근육에 경련이 발생하는 것입니다. 통증이 동반되기도 하는데 더위에 장시간 마라톤을 하거나 조깅을 하는 경우에 흔히 발생합니다. 해결방법은 수분과 염분을 알맞게 섭취한 후 그늘에서 쉬면 됩니다.
다음으로 일사병은 더위손상 중에서 가장 흔하며, 심한 수분 소실에 의해 체액이 부족해진 경우에 발생합니다. 몸에 필요한 수분이 빠져나갔으니 몸이 약해져 전신쇠약증상이 나타날 수 있고, 오심이나 두통을 수반하는 현기증이 발생하며, 맥박이 빨라집니다. 이 경우에도 시원한 곳에서 이온음료나 물을 마시고 쉬면 대부분의 경우에는 증상이 호전됩니다. 만약에 의식이 나빠지거나, 체온이 점차 상승하거나, 증상이 신속히 호전되지 않으면 즉시 병원으로 가셔야 합니다.
열사병은 치명적인, 무서운 질병입니다. 가장 심한 열손상이라 할 수 있는 열사병은 40℃이상의 고열과 의식소실이 특징이며, 우리 몸이 조절할 수 있는 방어기전보다 더욱 많은 열을 받을 때에 발생합니다. 인체가 감당할 수 있는 한계를 벗어났으므로 열경련이나 일사병과는 달리 사망률이 매우 높습니다. 그러므로 환자 발생시에는 빨리 병원으로 이송하여 응급처치를 받아야 합니다. 열사병은 격렬한 육체적 활동이 있으면서, 밀폐되고 환기가 충분하지 않는 환경에서 주로 발생한다. 통풍장치나 공기조절장치가 충분히 가동되지 않은 밀폐된 건물에서 거주하는 노인이나, 문이 잠긴 차량 안에 갇힌 어린 아이들의 경우에는 운동을 하지 않은 경우에도 열사병에 의해 사망할 수 있으며, 피부가 뜨겁고 건조하며, 붉은 색으로 변하는 것이 특징입니다.
열손상의 응급처치
열손상이 발생하면 서늘하고 그늘진 곳으로 옮겨 쉬어야 합니다. 의식이 있으면 충분한 양의 전해질 음료나 물을 먹도록 조치하구요. 의복을 벗겨 통풍이 잘 되게 한 다음 선풍기나 냉방기를 가동시켜 쉬게 합니다. 의식이 나빠지거나 체온이 더욱 상승하면 즉시 병원으로 이송하셔야 합니다. 결론적으로 가장 좋은 것은 더위를 먹지 않게 예방하는 것입니다. 따라서 과격한 운동, 한낮에 운동하거나 농사일을 하는 경우는 피하고, 조금이라도 기온이 떨어지는 아침저녁 시간을 활용해야겠습니다.
1) 꼼꼼히, 순서대로(자신만의 원칙을 정해서!), 맹점없이, 깨끗이 보아야 한다.
.. 괜찮아 보이는 만성위염이라도 1-2년 간격으로 검진할 것을 권고해야 한다.
.. irrigation 잘해야 한다..
.. 보통 single erosion은 bx 하고 multiple인 경우엔 잘 하지 않는 경향이 있다.
2) 색소를 뿌리거나 epi spray를 하는 것이 도움이 된다.
.. 악성은 neovascularization 때무에 epi를 뿌리면 수축하여 병변이 주변 점막이 창백해지는 것과 달리 붉게 나타난다.
3) color change에유의한다.
.. 희거나, 붉은색으로의 변화를 보이는 부분에서는 반드시 bx 시행할 것
4) friable한, 그래서 spontaneous bleeding이 있는 부분은 반드시 bx 할것
.. 그 외에도 점막이 조야한coarseness 소견을 보이는 부분도 bx 할것
**조직검사하는 부위
-Type I, 융기형 병변 : 첨부, 가장 윗부분에서 시행
- TypeIIc + IIa : 중심부 , ..... 중앙의 융기부분
- Type III : 내측 가장 자리에 시행.. 중심부는 괴사때문에 하지 않는다.
-
.. 암이라고 생각되지만 조직검사 결과에선 염증으로 나온다면.. 그냥 안도해 하지 말고..
병리의사에게 전화를 해서 적절한 검체인지 확인을 하도록 한다.
특히 Post. wall 쪽은 사선을 이루어 포셉이 검체를 채취하므로 laminar propria를 포함한 올바른 검체가 나오지 않는 경우가 있다. .. 이를 꼭 확인하도록 한다.
5) Malignant Healing cycle 이 있어.. 암의 경우에도 PPI등의 약을 쓰게 되면 호전되는 양상을 보일 수 있다... --> 그러므로 재검시에.. 병변이 호전되는 양상을 보여도.. 재검 bx는 꼭하도록 하자.
** SMT, 또는 external compression에 의한 병변이 의심되는 경우엔.. 감별을 위해서..
- 자세르 변경해 보거나, 십이지장까지 다 보고 나서 다시 한번더 관찰해본다.
- biopsy forcep으로 눌러서 단단함을 확인한다.
- EUS
6) 2-3%에서 synchronous lesion이 있을 수 있기 떄문에 이전 검사에서 병변이 있어 재검하는 경우라도.. 그 부위 이외의 부분에도 관심을 가지고 다시 보도록 해야 한다.
**Menetrier's ds- premalignant lesion이므로 6개월 간격의 GFS f/u이 필요하다
7) Bormann type IV의 경우에는 superficial gastritis와 비슷하게 보일 수 있으므로 주의
..
2. 부치핵을 제거해야 한다 . 이재범( 대항병원) VS 부치핵을 제거할 필요 없다. 장한정(양병원)
부치핵의 제거.
정형적인 cushion의 분포는 19% 정도에 남짓하다...
콜만교과서의 인용에 따르면 재발의 원인은 치핵조직의 불완전한 제거이다.
통증은 술기에 따른 차이가 없다..
practice>
semic closure하는 범위는 교과서 적인 듯함..
중간에 1,2번 정도 Internal sphincter에 fixation함..
입원기간은 3일 +- 1일 정도
anoderm이 충분하지 못하면 절제가 아닌 절개로 flap을 만든다.
flap은 두께가 적당해야 하고, 조작할때 손상이 가지 않도록 주의한다.
CIx of flap hemorrhoidectom
1. old age
2. previous hx of incontinence, soiling
3. prev. hx of hemorrhoidectomy, sclerotherapy (scar때문에 flap이 좋지 않다.)
4. tight anal canal
5. internal sphincter subluxation( 우리가 말하는 cornial anus, 이런 항문은 출혈이 심하고, 박리가 어려우며, 수술후 항문탈출 처럼 보여 모양이 좋지 않다.)
상기의 금기가 아니라도 우선 좌측방쪽을 먼저 flap 을 시도해 보고 피가 많이 나거나 박리가 어려우면 고전적인 술식을 시행한다.
부치핵의 보존?
양병원에서는 치핵이 생기는 기전을 75년에 톰슨이 발표한 sliding anal cushion theory를 전적으로 믿고 있으며, 이에 준해서 치질 수술을 시행하고 있다.
그래서 치질 수술의 촛점을 치질의 제거가 아니라 하강한 쿠션의 위치 복원에 두고 있다.
lift up:
치핵을 최소 절제를 하고 pedicle을 상부에서 다시 suture tagging 하는 방식으로 lift up을 행한다.
* 결국 lift up의 유지는 치핵의 절제에 따른 scar에 의해서 이뤄진다.
anoderm의 절제 범위는 항문을 벌린 상태에서 injection후에 당겨지지 않는 범위에서 결정한다.
skin bridge를 최소 1cm 이상 남긴다.
**anal stenosis vs anal stricture
다른 개념이다.
scar에 의한 stricture는.. scar가 결국은 재생되지 않는다는 점에서 그 치료의 방향을 결정하는 지침으로 삼아야 한다.
3.치핵 수술 후 발생한 발열과 구토 증례 - 정규영(한솔병원)
1. transient bacteremia
CFS, DRE 등 후에도 0~ 9.5%의 균혈증이 생긴다는 보고 있음
수술후에는 8%의 균혈증 보고됨. 수술 방법에 따른 차이는 없다.
대게 하루 정도의 잠복기?를 거쳐 발열, 복통, 오심 구토 등의 증세가 나타난다.
그리고 24-36시간 후에 저절로 호전되는 경과를 보인다.
Metronidazole이 수술후의 감염의 문제보다는 통증, 상처회복 등에 도움을 주므로, prophylactic metronidazole을 2-4일 정도 투여하는 것은 도움이 된다.
수술후 6일까지 고열이 발생한다면 wound를 확인하고 괜찮으면 ...?
2. Procedure induced side effect
sclerotherpy 후에 발열이 나타날 수 있으며 3-6주에 저절로 호전되는 양상보인다.
rubber band 후에 감염이 0.05% 보고됨
hemorrhoidectomy 후에 감염이 0.5 ~ 1.2% 보고됨
** 항생제의 선택..
감염이 의심된다면 cefa를 쓰는 것이 좋겠다.
대부분의 임상의 들이 수술 후에 항생제를 쓴다.. (100명중 2명은 항생제 쓰지 않음)
4. 수술 후 단기간에 발견된 직장암... 고용택 (양병원)
fissure 등으로 심한 통증 호소시에 DRE가 힘들다면, 이후에라도 차트에 표시를 해두고 DRE를 충분히 해보도록 하자., 그리고 내시경을 꼭 recommend한다.
40대 미만에서도 암이 나타나므로 적극적인 CFS 가 필요
특히 증상이 출혈 + 강한 직장통 + loose stool이 있다면 rectal ca.를 의심할것
직장 출혈은 14- 19%에서 호소하나.. 90%이상이 양성질환에 의한 것이나 10% 정도에서는 adenoma 같은 양성 신생물 때문일 수도 있다.
**DRE의 단계
1단계 -anoderm 확인
2단계 - dentate 부근의 확인
3단계 - Anorectal ring 부근의 확인 --> 특히 철저히 하자..
ASGE의 CFS 권고사항.
- 50세 이상은 DRE 의 결과에 관계없이 CFS 시행
- 40세 이하는 DRE나 F Hx 등을 참고하여 결정한다.
양병원에서는 출혈있으면 CFS 반드시 시행하고, 40세 이상이면 CFS 시행한다.
1/100 명 꼴로 암이 발견됨을 참고하자..
5. MRI로 본 치루의 진전 양상..
high type의 fistular, abscess의 경우에는 Puborectis m. 부분에서 DRE 상에서 hardness가 관찰된다.
longituidinal m. 과 levator ani m. 의 합친 conjoined m.이 내려와서 inner space를 다시 안, 밖으로 나뉜다.
conjoined m.을 경계로 내측의 anal gland에서 유래한 fistula의 경우에는 .\
.
conjoined m.을 경계로 외측의 anal gland에서 유래한 fistula의 경우에는 ..
대부분이 Puborectalis를 관총하는 trans puborectalsis type 보임..(상부진행은 드물다)
** MRI 에서 검은 음영은 fibrosis 소견이며, tract은 희게 나타난다.
송도병원에서는 ALMC (... muscle closure) 시행
6. 마취후 항문진찰의 중요성...김도형 (항외과)
EUA의 Ix
1. 비만, 다모 등으로 인한 항문경 삽입이 어려운 경우
2. 극심한 항문 통증 호소
3. 환자가 비협조 적인 경우
4. 진단위해
** 송도병원의 DRE
1. 우선 입구를 마사지 한다.
2. fissure 가 있다면 없는 쪽으로 치우쳐 삽입
3. 환자에게 힘을 주라고 하면서 descendng, tone을 확인
4. 항문경삽입.
7. band 후의 출혈예방 강동완 (웰니스 병원)
band 후에 상부를 촉지해 동맥을 찾아서 chromic 2-0를 이용해 suture ligation 시행, band 아래에 white silk 3-0로 tie..
budding을 방지해 출혈을 방지..
band 할때 근육을 물지 않도록 조심...
가급적 dentate line 1cm 상방에 하도록하자.
7. 솔린의 처방 - 송기환( 구병원)
현재 허가 취소 상태.
ACE inhibitor 사용환자는 절대 금기.. cardiac necrosis 유발한다...
솔린 사용은 acute phosphate nephropathy를 일으키므로 CRF, cardiovascular ds. 환자에선 금기다.
정상인에서도 6개월 후에도 APN을 유발 할 수 있는 가능성이 1-4%
IBD, megacolon, decreased bowel motility 환자에서도 금기..
그외에도 hypocalcemia 증세가 생길 수 있다.
솔린 복용시에 12시간이상 간격을 지켜야 한다.
경우에 따라 45cc - 30cc로 dose를 변경할 수 있다.
8. 휴식기 항문압이 저하된 만성치열 환자에대한 접근 , 조선연 ( 송도병원)
휴식기 항문압 저하의 원인
1. tumor, AIDS, TB, STD 등 관련
2. hard stool에 의한 trauma --> 항문의 뒤쪽의 anatomical weak point 가 잘 손상됨
3. high resting anal pressure에 의한 local ischemia가 원인이 되기도..
4. 그외 atherosclerosis, vessel anomaly 등에 의한 저항요인으로 인한 local ischemia 와... 전신 혈압이 떨어져 기인할 수도..
Practical>
결국은 만성치열 환자는 수수을 한다... 송도병원에서는 LSIS 시행한다고..
수술 시 진찰에서 band가 형성되거나 fibrotic 한 경우에 tailored 하여 fissure 까지 LSIS 시행..
심한 경우엔 dentate 까지 LSIS 시행
$ 양병운에서는 휴식기항문압이 저하된 경우엔 LSIS 시행하면 안된다. 자신은 sliding skin graft를 이용한다.
그리고 high pr. 인 경우라도.. IS를 반만 절단하고 manual dilatation 시행한다.
$ 송도병원에서는 mano 검사가 1회의 검사로 완전할 수 없다고 생각.. 그러므로 100%로 의지하면 안된다.
이학적 검사로 fibrosis가 얼마나 진행되었는지를 확인해야 하고 고혈압 환자의 mano결과는 한번더 생각해 봐야 하다.
