척추마취 정리

1. 척추마취의 정의

척추마취는 지주막하강에 국소마취제를 주입하여 척추신경의 전근과 후근을 차단하는 방법이다.

2. 척추마취에 필요한 해부 및 생리

1)  척추 및 척수

척수는 뇌의 연장이며, 척추관 내부에 보호되어 있고, 상방은 큰후두구멍

(foramen magnum) 높이에서 연수에 연결되고, 하방은 첫째, 둘째 요추부위에서 척수원뿔(medullary conus) 로써 끝난다. 척수에서 뻗어나오는 신경근(nerve root)은 지주막으로 둘러싸여 있고 지주막하강은 뇌척수액이 충만되어 계속 순환하고 있다. 척수는 각 높이에 따라 운동신경인 전근과  감각신경인 후근으로 분리되어 있다. 척수의 길이는 약 4

0～50cm이며, 직경 약 1cm, 무게 약 30g의 원주상의 연한백색 신경섬유다발이다.

(1) 척수마취시 천자부위

 척수가 없는 제 1요추간 이하 부위, 임상적 천자 부위는 L₂～₅사이

※ 예외 : 흑인, 종족에 따라 제 2요추에서 척수가 끝나는 경우도 있으며 유아는 제 3요추에서 끝나므로 천자 시 주의하여야 한다.

(2) 천자 부위를 결정하는 지표

  - 양쪽 장골능(iliac crest)을 잇는 선(Tuffier's line or Jacoby's line)

2) 뇌척수액

- 뇌척수액은 투명한 무색의 액체로 뇌실의 맥락총에서 분비되어 각종 통로를

  경유하여 지주막하강에  유출되는데 24시간 동안500ml 이상 생성된다.

  성인에 있어서 평균135ml 가량인데 ⇒ 뇌실에 35ml

                                    뇌지주막하강에 25ml

                                    척수지주막하강에 75ml  에 있다.

- 정상 뇌척수액압은 측와위에서 70～80mmH2O이며,

     비중은  1.005 ±  0.003 이다.

3. 척수 마취가 인체에 미치는 영향

1) 신경계

(1) 중추신경

    - 척수마취의 범위가 상향할수록 의식 둔화내지 상실

(2) 척수 신경 및 뇌신경

 ① 전근과 후근 차단

  - 전근 : 운동신경, 교감신경 섬유

  - 후근 : 감각신경

 ② 뇌신경 차단

  지주막 하강의 뇌척수액이 뇌와 척수를 순환하므로 척수강에 주입된 마취제는 경우  

  에 따라 지주막하강까지 쉽게 도달할 수 있기 때문이다.

(3) 자율 신경

 ① 교감 신경 ; T₁～ L₂까지의 척수외각에서 시작하여 척수전근에 분포한다.

               지주막하강 차단은 전근에 포함된 교감신경절전 섬유를 가장 먼저 차단

               하므로 교감신경기능이 가장 쉽게 그리고 가장 먼저 영향을 받는다.

               척추마취의 높이가 T₁까지 올라가면 체내의 교감신경은 완전히 마비

               된다.

               

 ② 부교감 신경 ; S₂～S₄에 위치

  - 척추 부교감신경 : 대장하부와 생식기에 분포

  - 뇌 부교감신경 : 미주, 설인, 안면신경

                   → 심장, 폐, 상복부의 중요장기에 분포

  즉, 임상범위의 척추마취는 미주신경을 차단치 못하고 교감신경만 차단하므로 서맥,

  분비액 증가, 장운동 작용의 항진 등의 미주신경 기능항진을 일으킨다.

2) 순환계

(1) 혈관계

  대부분의 동맥은 교감신경이 분포되어 혈관수축작용으로 혈류를 조절하며,

  부교감 신경의 기능은 거의 없는 것으로 알려져 있다. 따라서 척추마취가 상행함에 따

  라 교감신경차단의 범위가 넓어져서 해당되는 혈관의 확장으로 인하여 말초혈관저항이

  떨어지므로 혈압을 하강시킨다.

(2) 심장기능

 - 신경분포 ⇒ 미주신경 : 동방결절

              교감신경 : T_{1 ～} T₄ 의척수에서 출발하여 심장에 골고루 분포.

 - 압력수용체에 의한 대상작용으로 빈맥초래 척추마취가 상향하여 T₄ 이상 올라가면 심     장촉진섬유의 차단으로 서맥 ⇒ BP↓, CO↓

3) 호흡기 및 소화기

  (1) 호흡기

 ․ 호흡을 조절하는 신경은 C₃～C₅ 에서 나오는 횡격막신경과 늑간신경이다.

 ․ 저위척추마취로는 호흡운동에 영향을 미치지 않는다.

 ․ 척추마취의 높이가 올라감에 따라 호흡보조근이 마비되어 호흡운동에

    이상감각을 느끼게 되고 고위내지 전척추마취가 되면 호흡부전 내지

    호흡정지까지 초래  될 수 있다.

  (2) 소화기

  미주신경 항진작용 ⇒ 장의 운동작용과 분비작용을 항진시켜서 오심, 구토유발

                       장폐쇄시에는 장파열을 초래한다.

4. 척추마취의 시술

 1) 준비물품

 

2) position

                                  

   ( sitting position)               (lateral position)

① sitting position

  장점 :척수 만곡이 용이

        피부 정중선의 이동 피함

       saddle block 시 마취제 hypervaric solution을 사용하여 마취제가

       T10 level ↑ 확산되는 것을 방지 한다.

② Pt. positin : lateral position

   장점 :patient 에게 편안하다.

         hypotension 의 위험이 적다

       * 마취의 는 앉아서 하는 편이 편안함

3) puncture 부위

저위마취: L3～4 이하 추간

고위마취: L2～3 추간

❖ puncture

; 피부→피하조직→극상인대→극간인대 →황인대 →경막외강 →경막 →지주막

  →지주막하강 (→후종인대 →추간원판→전종인대)

④ puncture  needle 은 경막의 손상을 적게하기 위해 환자의 척추와 평행으로 둠.

⑤ 마취제 주사 ; 척수액이 맑고 잘 흘러나오면 척추침을 지주막하강내에 국소마취제를

  주사한다

※ 대부분이 국소마취제는 epinephrine고 함께 척수마취에 주사하지만,

 epinephrine 없이 국소마취제로만 할 때도 있다.

3) 척추마취제와 혈관수축제

(1) 척추마취제

① Tetracaine : 가장 많이 사용

               작용발현이 빠르고 작용시간은 90～120분

               상용방법: 1% tetracaine 20mg + D₅W 2cc

② Lidocaine : D₅W혼합하여 고비중액으로 사용

              작용발현이 빠르다

              고위척추마취 위험이 높고 BP저하

              작용시간 1시간

③ Bupivacaine : 8% 포도당 혼합하여 고비중액으로 사용

                증류수를 혼합하여 등비중액으로 사용

                작용발현 늦고 작용시간은 2～3시간

※Procaine, Dibucaine 있으나 부작용이 심해 현재 사용하고 있지 않음.

(2) 혈관 수축제

 ① 마취제 흡수를 지연시켜 마취작용 시간 연장

 ② 마취제로 인한 부작용 감소

 ③ epinephrine(0.2～0.5mg), phenylephrine(2.0～5.0mg)

5. 척추마취의 적응증과 금기증

1) 척추마취의 적응

(1) 회음부, 하복부, 하지의 수술

(2) 기도확보가 곤란한 경우

(3) vaginal delivery, c/sec                                    

(4) 대사성 질환

(5) 간 또는 신기능이 저하된 환자

(6) 금식시간이 충분하지 못할 때

(7) 통증관리의 진단 및 치료