위내시경 소견 정리

카테고리 없음

위내시경 소견 정리

돈오돈오 2012. 3. 31. 15:05

1. 서론

상부위장관 내시경은 식도, 위 및 십이지장의 질환을 진단하고 치료하는데 필수적인 장비이다. 1868년 Kussmaul이 경성(rigid)의 초보적인 내시경을 제작하였으나 사용되지 못하다가 1960년대에 일본에서 직접 육안으로 관찰할 수는 없으나 사진을 찍을 수 있는 위카메라(gastrocamera)가 개발되면서 임상에 도입되었다. 그 후에 직접 육안으로 관찰이 가능한 섬유내시경(fiber gastroscope)이 광범위하게 사용되었으며 현재까지 일부 이용되고 있다. 1980년대 후반에는 내시경의 선단에 카메라를 장착하여 모니터를 통해 병변을 관찰하는 전자내시경(videoendoscope)이 개발되어 현재 대부분의 병원에서 이 장비를 이용하고 있다. 초창기 내시경의 삽입관(insertion tube)은 상당히 굵어서 환자의 고통이 심했으나 이후로 점점 가늘어졌으며 현재에는 외경이 9mm 정도인 장비가 주로 이용되고 있으며 간단한 장비는 외경이 6mm인 것도 있다. 최근 내시경 선단에 초음파 감자(probe)를 부착하여 내시경 검사와 동시에 초음파검사를 시행할 수 있는 초음파내시경(endoscopic ultrasonography; EUS)이 개발되었으며 내시경을 이용한 치료도 급격히 발달하고 있다.

2. 적응증

유아에서 고령자까지 연령, 성별을 막론하고 상부소화관의 병변을 의심하는 증상이 있으면 특별한 금기가 없는 한 모두 내시경검사의 적응증이 된다. 위암의 조기진단을 위해서 내시경검사를 시행할 수 있다. 증상이 없는 일반 인구를 위한 집단검진은 40세가 되면 연 1회 내시경검사를 시행하며 3년 연속 정상이면 2-3년에 1회씩 내시경검사를 시행한다. 다만 80세가 넘어가면 위암의 발생률이 급격히 감소하므로 집단검진에서 제외한다.

3. 전처치 및 시술과정

시술자는 검사를 시행하기 전 환자가 내시경 검사를 받는 이유를 이해해야 한다. 환자의 증세와 의심되는 질환을 염두에 두어야만 정확한 검사를 할 수 있기 때문이다. 환자에게 검사의 필요성, 방법 등을 설명하고 의사가 자신감 있는 태도를 보여서 환자가 안심하도록 하여야 한다. 적어도 6시간 이상의 금식이 필요하다. 통상 검사 전날 저녁 식사는 평소보다 약간 가볍게 하고 술이나 고기는 먹지 않으며, 야식을 삼가는 것이 좋다. 검사일 아침은 어떠한 음식도 섭취해서는 안되며 물도 마시지 말아야 한다. 전처치로는 (1)인두마취를 위한 국소마취제, (2)가스제거제, (3)Buscopan과 같은 운동억제제, (4)diazepam이나 midazolam과 같은 진정제 등이 사용된다.

최근에는 진정제를 이용한 수면내시경이 많이 실시되고 있다. 수면내시경이란 환자가 잠이 든 상태에서 시행하는 내시경검사로 이해하기 쉬우나 실제로는 의식소실 없이 진정상태를 유도(conscious sedation)한 후 일정기간 동안의 기억상실(amnesia)을 이용하여 검사의 불쾌감 및 불안감을 완화시키는 내시경 검사법이다. 수면내시경은 진단적인 내시경 검사와 치료내시경에 모두 적용될 수 있으나 시간이 많이 걸리고 고통이 따르는 치료내시경 검사에 효과적으로 이용되고 있다. 수면내시경을 위한 진정제로는 midazolam(0.035-0.05mg/kg)이 주로 사용된다. 이 약제는 작용시간이 1.5-2.5시간으로 짧고 선행성 기억상실(antegrade amnesia) 효과가 높으며 flumazenil이라는 길항제가 있는 등의 장점이 있다. 그러나 호흡억제와 같은 부작용이 있을 수 있으므로 pulse oximeter를 이용하여 산소포화도를 지속적으로 측정(continuous monitoring)하는 것이 좋으며 고령의 환자, 임산부, 이전에 부작용이 있었던 환자, 저산소증이 있는 환자, 임상적으로 쇽이 있는 환자, 심혈관계나 호흡기계에 동반질환이 있는 환자 등에서는 수면내시경을 피하는 것이 좋다. 또한 시술후 의식수준이 적절히 돌아올 때까지 회복실에서 관찰을 하여야 하며 환자에게 검사 당일에는 집중력을 요하는 일이나 기계조작, 자동차 운전 등을 피하도록 교육해야 한다.

내시경검사를 위하여 환자는 좌측와위(left lateral position)를 취하고 무릎을 자연스럽게 구부리게 하고 손을 가지런히 앞으로 하여 편안 자세를 취하게 한다. 코로 천천히 복식호흡을 하게 하고 눈은 약간 뜨는 것이 몸에 힘이 들어가지 않는 비결이다.

상부위장관 내시경검사는 매우 안전한 편이지만 몇 가지 합병증이 일어나기도 한다. 전처치로 사용하는 약물에 의하여 호흡이 억제되거나 검사 도중 소화관 천공 및 출혈이 발생할 수 있다. 장비의 소독이 불충분하면 B형 간염과 같은 전염성 질환의 위험이 있다. 비록 HIV에 감염된 환자라 하더라도 검사전후에 안전수칙을 충분히 지키고 소독을 철저히 한다면 다른 사람에게 전염될 위험은 없다. 검사후에도 일시적인 패혈증이나 급성 위점막병변(acute gastric mucosal lesion; AGML)이 일어날 수 있다.

4. 상부위장관 내시경의 정상소견

식도는 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)에서 시작하여 횡경막열공에 위치한 위식도접합부(gastroesophageal junction; GE junction)까지 25cm길이의 tube모양의 장기이다. 식도입구는 절치(incisor)에서 16cm, 위식도접합부는 40-42cm에 위치한다. 위식도접합부는 불규칙하지만 분명한 지그재그선(Z-line)이 보이고 횡격막 열공부는 흡기시에 닫히고 호기시에 열리는 pinch-cock action을 한다. 정상 식도 내강은 직경이 1.5-2.0 cm이고 점막은 편평상피로 덮혀 있어 흰색 또는 분홍빛 회색조(white or pinkish-gray)를 띤다. 표면은 매끈하고 혈관상이 잘 보이는데 상중부식도는 미세수지상으로, 하단의 약 3cm는 울타리 모양으로 보인다. 식도점막에 무수히 많은 회백색의 과립상 융기가 흔히 관찰되는데 표피비후증(acanthosis)이라고 하며 특이한 소견은 아니다.

위벽은 전벽, 후벽 및 소만(lesser curvature), 대만(greater curvature)으로 나눈다. 위내의 각부분은 분문부(cardia), 위저부(fundus), 위체부(body), 전정부(antrum)로 구성되고, 위체부를 적당히 3등분하여 상부, 중부, 하부로 나눈다(그림 1). 위내시경시 중요한 위치표지(landmark)는 분문부, 대만부의 주름과 위각, 유문부 등이다. 위점막은 정상적으로 핑크(salmon pink)색깔을 띠며 점막아래의 혈관은 잘 보이지 않는다. 점막주름은 상부 체부에서 시작하여 평행하고 장축방향으로 향하여 전정부에 도달한다. 점막주름은 위저부에서도 보이지만 장축방향이 아니다. 공기를 넣어 위가 충분히 펴진 상태에서도 점막주름의 폭이 1cm이상인 경우를 거대 위점막주름(giant gastric fold)이라고 하며 염증이나 침윤성 병변에서 나타난다. 전정부는 매끈하고 점막주름이 없으며 유문부 전부(prepyloric antrum)에서 반원형 주름이 흔히 관찰된다.

십이지장 구부(duodenal bulb)는 내시경적으로 위점막과 달리 다소 창백하고 노란-회색을 띠며 혈관상이 잘 보이지 않고 윤상주름(circular fold)이 없다. 구부를 제외한 십이지장의 다른 부위에는 윤상주름이 잘 발달되어 있다. 구부는 위와 동일하게 전벽, 후벽, 대만, 소만으로 부르지만 위와 십이지장이 일직선으로 연결되어 있지 않으므로 내시경상 위치를 기술할 때에는 약간의 주의가 필요하다. 상부하행각(superior descending angle; SDA)은 구부에서 제 2부로 넘어가는 부위이며 상부하행각의 중앙부위가 위의 대만에 연결됨을 기억하면 위치를 파악하는데 도움이 된다.

5. 식도질환의 내시경 소견

5-1. 역류성 식도염

위식도 역류질환의 진단에는 내시경, 24시간 보행성 산도검사, 식도내압검사 등이 이용되고 있으나 오직 내시경만이 염증을 가진 식도 점막을 직접 관찰할 수 있으며 Barrett 식도와 같은 합병증을 진단할 수 있다. 그러나 위식도 역류질환 환자의 약 48-79%에서만 육안적으로 식도염을 관찰할 수 있으므로 증상이 있고 내시경상 정상인 경우에는 다른 검사를 시행해야 한다. 역류성 식도염은 항상 위식도접합부에 연속하여 하부식도에 존재한다. Z-선이 온전하면서 하부식도에 식도염이 있다면 역류성 식도염보다는 감염성 혹은 약제성 식도염을 의심해야 한다. 역류성 식도염의 내시경 소견은 발적(erythema), 세과립상 변화(fine granular change), 가벼운 접촉에 의한 출혈(friability), 위식도접합부가 불분명해짐, 미란, 궤양 등의 소견이 있다. 만성 합병증으로는 식도 궤양, 협착, Barrett식도가 있다. Barrett 식도는 원래 편평상피로 되어있어야 할 식도 하부가 위나 장의 점막인 원주상피로 바뀐 것을 말하며 식도선암의 전구병변이다.

5-2. 감염성 식도염

캔디다 식도염(Candida esophagitis)은 면역기능이 저하된 환자에서 자주 발생하며 연하장애(dysphagia; difficult swallowing)와 연하통(odynophagia; painful swallowing)을 일으킨다. 내시경상 단독 혹은 융합되어 있는 엷은 노란색의 플라크가 다수 관찰되며 플라크를 떼면 출혈하고 미란이나 궤양을 보이기도 한다. 생검 또는 브러싱을 시행하여 그람염색을 하거나 KOH용액에 직접 도말하여 관찰하면 확진할 수 있다.

주로 면역기능이 정상인 사람에서 herpes simplex virus type I(HSV-1)에 의해 발생하는 헤르페스성 식도염은 내시경상 다발성의 경계가 명확한 표층성 병변(discrete, superficial, punched-out ulcers)이다. 심한 경우에는 병변이 식도에 전반적으로 나타나 광범위한 미만성 미란성 식도염(diffuse erosive esophagitis)을 일으키기도 한다. 얕은 궤양 위에 삼출물이 있는 경우 캔디다 식도염과 비슷하게 보일 수 있다. 조직검사상 다핵세포와 붉은 핵내봉입체(eosinophilic intranuclear inclusion)가 보이면 확진할 수 있다.

CMV 식도염(cytomegalovirus esophagitis)은 대부분 면역기능이 저하된 사람에서 발생한다. 내시경상 크고, 경계가 잘 구분되는 궤양이며 병변 사이의 점막은 정상으로 보인다. 여러 병변이 동시에 나타나며 주로 중부 및 하부식도를 침범한다. 골수이식을 받은 사람이나 AIDS환자에서는 아주 큰 궤양을 보일 수 있다. 조직검사상 핵이나 세포질에서 봉입체를 관찰하거나 특수염색을 통하여 확진할 수 있다.

5-2. 식도정맥류 (esophageal varix)

간경변증에 의한 문맥압항진증시 문맥의 혈액이 우회(collateral circulation)하기 때문에 식도 또는 위의 분문부에 정맥류가 발생한다. 내시경상 식도정맥류는 점막하층이나 점막고유층의 정맥이 확장되어 내강으로 돌출되며 형태에 따라 직선 혹은 뱀이 기어가는 모양을 F(form) 1, 염주모양을 F2, 결절 혹은 종양 모양을 F3 이라고 부른다. 식도정맥류가 파열하여 출혈하는 이유는 아직 명확하지 않으나 내시경상 (1)채찍모양의 발적(red wale marking)이나 살구꽃반점(cherry red spot), 혈낭포반점(hematocystic spot), 미만성 발적(diffuse redness) 등의 적색소견(red color sign)이 심하거나 (2)상부 식도까지 진행한 경우 및 (3)식도염이 동반된 경우에는 출혈의 위험이 높은 것으로 판정한다. 정맥류가 심해도 내시경 조작 자체만으로 파열되는 경우는 거의 없다. 정맥류가 파열하여 출혈하고 있는 경우에도 파열된 부분을 육안으로 확인하지 못하는 경우가 많다. 상부위장관 출혈 때문에 내시경을 시행한 환자에서 식도정맥류 파열이 강하게 의심되면 즉시 내시경적인 치료를 실시한다. 지금까지 한번도 출혈을 일으킨 적은 없으나 출혈의 위험성이 높은 정맥류를 가진 환자에게 일차예방을 목적으로 내시경적인 치료를 추천하기도 한다.

식도정맥류 환자의 일부에서 위정맥류가 동반될 수 있으며 비정맥(splenic vein)의 흐름을 막는 췌장질환 환자에서는 식도정맥류가 없이도 위정맥류가 단독으로 발생할 수 있다. 위정맥류는 점막하종양 혹은 포도송이처럼 보이나 식도정맥류처럼 파란색을 띠지는 않는다. 위분문부를 중심으로 관찰되고 점막주름을 가로지르는 경우 쉽게 진단할 수 있다. 이론적으로 위정맥류는 점막하층에 존재하므로 조직검사를 해도 무방하지만, 실제로는 출혈을 일으키기도 하므로 피하는 것이 좋다.

5-3. Mallory-Weiss 증후군

Mallory-Weiss 증후군은 주로 과음 후에 심한 구역이나 구토로 인하여 식도위접합부 바로 아래의 위점막이나 바로 위의 식도 점막에 열창이 생겨서 출혈을 일으키는 질환이다. 열창은 종축을 따라서 방추형으로 보이며 때로는 내시경을 U-반전하여 관찰하면 쉽게 찾을 수 있다. 쇽을 일으키지 않는 한 대부분 특별한 처치를 하지 않아도 후유증 없이 치유된다.

5-4. 식도암

상피성 식도암은 편평상피암과 선암으로 분류된다. 대부분을 차지하는 편평상피암은 주로 식도의 중, 상부에 발생하는데 반하여 Barrett식도에서 유래한 선암은 하부 식도에서 발생한다. 위식도접합부 근처의 선암은 위암이 침윤된 경우가 많으므로 위암과 식도암을 정확히 구분하기 어렵다. 연하장애가 발생한 경우는 대부분 식도 내강의 2/3 이상이 암으로 인하여 좁아진 상태이므로 증상이 있어서 발견되는 식도암은 대부분 진행된 암이고 예후는 매우 나쁘다. 따라서 검사시 특히 고령의 남자에서 내시경검사를 시행할 때에는 증상이 없는 식도암의 발견에 힘써야 한다.

식도암 중에서 심달도(depth of invasion)가 점막하층인 경우를 표재암이라고 하며 그 중 수술후 조직검사에서 림프선에 전이가 없을 때를 조기식도암이라고 한다. 이 경우는 진행식도암에 비하여 예후가 좋다. 내강의 협착을 초래하는 진행식도암은 내시경으로 병소를 모두 관찰할 수 없는 경우가 많으며 외경이 가는 내시경을 사용하여 적극적으로 원위부의 병소를 관찰하기도 한다. 식도암은 내시경상 매우 다양한 점막의 병변으로 관찰되며 병변의 주된 형태에 따라 표재형, 융기형, 함몰형, 전주협착형, 분류불능형 등으로 나눈다. 일반적인 내시경검사로는 미세한 병변이나 병소의 정확한 경계를 관찰하기 어려운 경우가 있어 Lugol 용액과 같은 염색액을 이용하여 색소내시경(chromoscopy)을 실시하기도 한다. Lugol 용액을 살포하면 정상 식도상피가 흑갈색으로 염색되는 것과는 달리 암이나 이형성이 심한 부위는 염색이 되지 않는다.

6. 위질환의 내시경 소견

6-1. 위염

일반적으로 우리나라에서 내시경검사를 받은 환자는 흔히 위염이 있다고 듣게 되며 실제로 이러한 진단명이 너무나 쉽게 붙여지는 경향이 있다. 많은 환자들은 이 진단을 접하고 난 후 적절히 대처하지 못하고 부적당한 처치를 찾는 경우가 많다. 따라서 내시경을 시술하는 의사는 위염이라는 내시경적 진단을 내리는데 좀 더 세심한 주의를 해야 한다. 위염의 내시경적 혹은 병리학적 진단기준과 분류는 아직 명확하지 않다. 급성과 만성으로 나누며 Sydney system이라는 분류체계가 이용되기도 하지만 아직 보편화되어 있지 못하다. 내시경상 가장 현저해 보이는 소견을 중심으로 다음과 같은 진단명이 흔히 사용되고 있다.

6-1-1. 급성 위점막병변 (acute gastric mucosal lesion; AGML)

위조직의 손상이 깊지 않아 점막근판(lamina muscularis mucosae)에 도달하지 않고 점막층에 국한된 경우를 미란(erosion)이라고 칭하며 좀 더 깊은 병변으로 점막하층 이상까지 조직의 탈락이 있는 경우를 궤양(ulcer)이라고 한다. 급성 위염은 미만성의 점막부종과 미란, 궤양, 출혈 등의 다양한 내시경 소견을 보이는데 급성 미란성위염, 급성 궤양, 급성 출혈성위염 등을 통칭하여 급성 위점막병변(AGML)이라고 부른다.

6-1-2. 만성 표층성위염 (chronic superficial gastritis)

점막의 표층부에만 염증이 국한된 것으로서 발적(erythema)이 주된 내시경소견이다. 발적은 국소적, 미만성, 선형(linear)의 형태를 보인다. 위소구(area gastrica; 수 mm의 모자이크 모양의 위점막의 소구획)가 불규칙해 보이고 뚜렷히 강조되기도 한다.

6-1-3. 만성 위축성위염 (chronic atrophic gastritis)

위에서 위축이 일어나는 주된 부위는 고유선(proper gland)이며 이의 결과로 위 점막이 얇아진다. 따라서 공기를 주입하여 위를 신전시키면 정상적으로는 점막에 가려 보이지 않던 점막하 혈관이 얇아진 점막을 통하여 보이게 된다. 점막주름의 크기가 감소하고, 점막이 울퉁불퉁해져 결절성(nodularity)을 보일 수 있다. A형 위축성위염은 주로 위저부와 위체부를 침범하며 악성빈혈(pernicious anemia)을 일으키는 자가면역성위염의 형태이고, B형 위축성위염은 주로 전정부에 나타나며 Helicobacter pylori 감염과 관련되어 있다. 위축성위염은 위선암의 전구병변의 하나이다.

6-1-4. 만성 화생성위염 (chronic metaplastic gastritis)

장상피화생(intestinal metaplasia; IM)은 위점막의 상피가 장점막의 상피로 바뀐 것을 말하며 근본적으로는 현미경적 조직검사로 진단할 수 있으나 심한 경우에는 내시경으로도 관찰할 수 있다. 이는 점막의 재생과정에서 발생하는 것으로 생각되는데 주로 위축성위염에 동반되어 나타나고 미란이나 궤양주변 점막의 재생과정에서도 보일 수 있다. 내시경상 주로 유문동(pyloric antrum)에서 관찰되는 회백색조의 편평융기로 보인다. 메틸렌 블루를 이용한 색소내시경으로 보다 자세히 관찰할 수 있다. 장상피화생은 위선암의 전구병변의 하나이다.

6-1-5. 만성 미란성위염 (chronic erosive gastritis)

미란성위염은 편평형(flat)과 융기형(raised)으로 나뉜다. 편평형 미란성위염은 좁은 발적띠가 하얀색 혹은 노란색 기저부를 에워싸는 형태로 관찰되며 흔히 다발성이며 크기는 다양하다. 유문륜의 근위부에 위점막주름의 윗부분(crest)을 따라 나타나는 경우가 많다. 융기형 미란성 위염은 흔히 사마귀양 위염(verrucous gastritis)라고 부르는 형태이다. 이는 궤사성 함몰 주위로 위상피의 과형성으로 인한 융기가 둘러싸고 있는 것인데 문어발 흡반형태(octopus sucker-like appearance)를 가지며 크기는 5-10mm 정도이다. 융기형 미란은 나이가 증가되면 유문부보다 체부쪽에서 호발하는 경향이 있다. IIa+IIc형 조기위암 혹은 IIc형 조기위암과 감별이 어려운 경우가 많다.

6-2. 소화성 위궤양

급성 위궤양은 스트레스성 궤양을 말하며 급성 위점막병변(AGML)의 한 형태이다. 만성 위궤양은 소화성궤양(peptic ulcer)이라고 하며 공격인자와 방어인자간의 불균형이 관여하고 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)와 H. pylori감염이 중요한 원인이다. 호발부위는 주로 위체하부(lower body)나 위각부(gastric angle)이지만 위점막의 어디서나 발생할 수 있다. 내시경상 전형적으로 둥글거나 타원형의 경계가 분명한 점막결손(mucosal defect)이 백태(white exudate)로 덮힌 분화구(crater)모양으로 보이며 부종이나 재생상피(regenerating epithelium; 궤양의 주변부터 새롭게 자라난 조직으로 내시경상 빗살무늬를 가진 붉은 점막으로 보인다)로 둘러 싸여 있다. 시간이 경과하면 궤양의 중심까지 이르는 집중주름(converging fold)이 관찰되기도 한다.

궤양의 경과에 따라 활동기(active stage), 치유기(healing stage) 및 반흔기(scar stage)로 나누며 이를 궤양의 생활사라고 부른다(그림 2). A1기에는 백태가 두껍고 주변의 부종이 심하며 A2기에는 백태가 엷어지면서 궤양의 변연이 선명해지고 점막에 주름이 보이기 시작한다. H1기에는 궤양이 얕아지고 재생상피가 명료하게 나타나며 집중주름이 백태의 변연까지 도달한다. H2기에는 궤양이 현저히 작아지고 재생상피의 폭이 넓어진다. S1기(red scar stage)에는 조직결손은 완전히 없어지고 그 자리에 붉은색의 재생상피만 남게 되며 S2(white scar stage)에는 재생상피의 색깔이 주변의 점막과 같이 변하면서 궤양의 흔적이라고 할 수 있는 점막의 주름만 남게 된다.

소화성 위궤양의 내시경적인 진단에서 가장 중요한 것은 암에 의한 악성 궤양과의 감별이다. 전형적인 경우는 육안소견만으로도 거의 확실하게 진단할 수 있지만 그렇지 않은 경우도 많다. 따라서 비록 양성 병변이 거의 확실하더라도 여러 부위에서 조직을 채취하여 병리검사를 의뢰할 필요가 있다. H. pylori감염이 동반된 경우가 많으므로 이에 대한 조직검사 혹은 urease검사도 함께 실시한다.

6-3. 위선암

위암의 내시경소견은 일반적으로 불규칙한 점막결손이지만 매우 다양한 모습을 가진다. 최근 내시경장비가 발달하면서 3mm정도의 작은 위암이 발견되기도 하는데 직경 5mm이하를 미소위암(minute gastric cancer)이라고 하고 5-10mm의 병변을 소위암(small gastric cancer)이라고 한다.

조기위암은 림프선으로의 전이와 무관하게 암세포가 점막하층에 국한되어 있는 경우를 말한다. 우리나라에서 위암으로 위절제술을 받는 환자의 약 30%가 이에 해당하며 진행위암에 비하여 월등히 우수한 예후를 보인다. 내시경적 육안소견에 의하여 표1.과 같이 나눌 수 있다. 흔히 점막주름을 동반하며 조기위암의 주름은 절단(interruption), 급격히 가늘어짐(rapid tapering; rat-tailing), 곤봉상 비대(clubbing), 융합(fusion)과 같은 모양을 가진다. 양성 위궤양과의 감별이 어려운 점이며 함몰형 조기위암은 그림3.과 같은 내시경 소견을 보인다.

진행위암은 Borrmann의 분류에 따라 융기형(protruding; I형), 궤양형(ulcerating; II형), 궤양침윤형(ulceroinfiltrative; III형), 미만형(diffuse; IV형)으로 나뉜다. 미만형은 점막의 병소는 현저하지 않으나 점막의 아래로 광범위하게 암세포가 퍼져서 위벽이 단단해지므로 linitis plastica형이라고도 부른다.

표1. 조기위암의 육안적 분류 (일본 내시경학회 분류)

분류	특징
Type I 융기형(protruded)	주위의 점막보다 현저히 융기되어 있는 것
Type II 표면형(superficial)	.
II a (elevated)	융기의 높이는 점막층의 2배 혹은 5mm이내
II b (flat)	융기도 함몰도 없이 평탄한 병변. 색조변화만 있다.
II c (depressed)	점막층내에 국한된 얕은 병변
Type III 함몰형 (excavated)	궤양이 있고 암세포가 궤양의 가장자리에 존재

6-4. 원발성 위림프종 (primary gastric lymphoma)

위의 원발성 림프종은 육안적으로 위선암과 구분이 어렵다. 조직검사에서도 위선암으로 오인되었다가 수술후 절제된 조직을 통하여 진단내려지기도 한다. 육안소견상 표층형, 융기형, 궤양형, 미만성 침윤형 등으로 나눌 수 있으며 흔히 여러 형이 혼재되어 나타난다. 점막하종양의 소견을 가지며 넓은 범위를 침윤한 경우라도 위벽의 신전성이 좋다. 다발성 궤양이 흔하고, 궤양주위의 제방모양 융기의 폭이 좁고, 거대점막주름을 동반하는 경우가 많다.

6-5. 위용종 (gastric polyp)

용종은 내강을 향하여 돌출된 병변을 총칭하지만 흔히 좁은 의미로 사용하여 양성 상피성종양만을 의미한다. 모양에 따른 Yamada분류에 의하여 융기의 기시부가 둔각이고 완만한 I형, 융기의 기시부가 예각으로 경계가 완만하지만 잘룩하지 않은II형, 융기의 기시부가 잘룩하지만 목(neck)이 없는 III형, 유경성(pedunculated)의 IV형으로 나누어진다. 과형성 용종(hyperplastic polyp) 및 선종성 용종(adenomatous polyp)으로 나누어지는 조직학적 소견이 임상적으로 보다 중요하다.

대부분을 차지하는 과형성 용종은 위점막 상피가 지나치게 증식하여 형성된 용종이다. 다발하는 경향이 있으며 2cm이하가 많고 붉은 색깔을 띠며 유경성인 경우가 많다. 암으로 진행하는 경우는 매우 드물다. 5-10%를 차지하는 선종성 용종은 과형성 용종보다 큰 경우가 흔하며 대부분 무경성이고 위의 전정부에 흔하다. 암세포를 일부 가지고 있는 경우가 있으며 특히 크고 표면이 불규칙하며 미란이나 궤양이 있으면 악성용종일 가능성이 높다. 조직검사에서 선종성 용종으로 확인되고 특히 세포의 이형성(dysplasia)이 심한 경우에는 내시경적인 방법으로 용종을 제거하는 것이 좋다.

6-6. 기타

조직학적으로 점액생성세포의 비후와 상피소와가 길어지는 소견(elongation of gastric foveolae)을 가지는 Menetrier병은 내시경상 위점막의 주름이 매우 두꺼워져 있는 거대 위점막주름(giant gastric fold)의 양상을 보인다. 흔히 점액으로 덮혀 있으며 발적이나 미란을 보이는 수도 있다.

급성 상부위장관출혈의 드문 원인인 Dieulafoy병변은 주로 분문부나 위체부에 존재하는 5mm정도의 작은 궤양성 병변이다. 병소의 한 가운데에서 혈관이 손상된 소견을 볼 수도 있다. 병변이 작아서 찾기가 쉽지 않으며 잦은 출혈과 많은 내시경검사 후에 발견되는 수도 있다.

바다생선을 중간숙주로하는 고래회충의 유충에 의한 아니사키스감염은 급성기에 위내시경상 흰색깔의 짧은 실처럼 보이며 활발히 움직이면서 위벽을 뚫고 침입한다. 진단과 동시에 생검용 겸자를 이용하여 충체를 제거하면 치료가 종결된다.

7. 십이지장 질환의 내시경 소견

7-1. 십이지장염

급성 십이지장염은 급성 위점막병변(AGML)과 유사한 병변으로 흰 반점상의 미란, 점막 발적, 부종 및 출혈의 소견을 보인다. 표층성 및 간질형 십이지장염은 위의 표층성 위염에 해당하며 흔히 십이지장 궤양과 동반된다. 내시경 소견상 융모의 발적, 과립상의 증대 혹은 위축을 보인다. 위축형은 위축성위염에 해당하며 점막이 퇴색되어 보이고 혈관이 얇아진 점막을 통하여 비쳐보인다.

7-2. 십이지장궤양

과거에는 위궤양이 흔히 발견되었으나 최근에는 소화성궤양에서 위궤양보다 십이지장궤양이 차지하는 비중이 더 커졌다. 십이지장궤양은 젊은 사람에서 흔히 발견되며 재발이 흔하고 회복된 후에도 가성게실(pseudodiverticulum)이나 유문륜(pyloric ring)의 변형이 남는 경향이 있다. 십이지장 구부(bulb)에 호발하며 위궤양과 비슷하게 활동기, 치유기, 반흔기의 병변으로 나눌 수 있다. 병변의 모양은 대부분 원형이고 쉽게 치료되지만 일부 불규칙하거나 선형인 병변은 치유가 느리고 구부의 변형을 잘 일으킨다. 단일 궤양의 호발부위는 전벽이다. 때로는 대칭성의 kissing궤양을 볼 수 있다.

십이지장궤양 환자의 대부분이 H. pylori에 감염되어 있으며 이 세균을 박멸하면 재발률이 현저히 감소한다. 그러므로 반드시 H. pylori감염여부를 확인해야 하는데 십이지장에서 조직을 채취하면 대부분 음성으로 나오고 오히려 위의 전정부나 체부에서 조직생검을 실시해야 양성률이 높아진다.

8. 치료내시경

내시경장비가 발달하면서 간단한 이물질의 제거는 문론, 출혈병소의 조절과 종양의 제거등 내시경을 이용한 치료의 폭이 넓어지고 있다. 식도정맥류 출혈의 치료로 내시경적 경화요법(endoscopic injection sclerotherapy; EIS)이 20여년간 사용되었으나 최근에는 합병증이 적고 보다 간단한 내시경적 결찰요법(endoscopic variceal ligation; EVL)이 주로 이용되고 있다. 이 방법은 내시경 선단에 특수한 장비를 설치한 후 음압을 이용하여 정맥류와 주변조직을 빨아들이고 작은 고무줄(rubber band)로 묶어 혈류를 차단하는 방법이다. 급성 위십이지장출혈의 내시경적 치료법은 매우 다양하고 다소 차이는 있으나 모두 효과적인 지혈법이다. 에피네프린이나 에탄올을 국소주입하거나 열도자(heat probe)를 이용하여 응고시키는 방법이 주로 쓰이고 있으며 최근에는 clip으로 병소를 직접 조여주는 방법이 도입되었다.

대부분의 위용종도 내시경적인 방법으로 제거가 가능하다. 유경성의 병변은 올가미를 이용한 용종절제술(snare polypectomy)로 제거하고 평탄한 병변은 점막하에 생리식염수를 주입하여 병변을 들어올린 후 절제하는 내시경적 점막절제술(endoscopic mucosal resection; EMR)을 이용한다. 위절제술로만 치료가 가능했던 조기위암에서도 내시경적 점막절제술이 이용되기 시작하였다. 그러나 전이되었을 가능성이 있는 림프선을 비침습적으로 제거할 방법은 아직 없으므로 대상환자를 고를 때 매우 신중해야 한다. 현재까지는 융기된 병변은 2cm이하, 함몰된 IIc형 병변은 1cm이하인 경우에만 절제가 가능하다. 단 암병소가 점막층에 국한되어 있고 조직학적으로 분화가 좋으며 림프선 전이가 없어야 한다.

9. 내시경적 초음파

내시경에 연결된 초음파장비를 통하여 위장관의 병소나 주위의 림프선을 매우 정확히 검사하는 방법이 개발되어 이용되고 있다. 내시경을 이용하여 병소에 아주 가깝게 접근하므로 복벽을 통한 초음파검사(transabdominal ultrasonography)에 비하여 높은 해상력을 보인다. 특히 고주파의 초음파를 이용하여 위벽의 각층을 구분할 수 있으므로 위암의 심달도 진단에 유용하며 내시경적 점막절제술을 시행하는데는 필수적인 장비이다. 위벽에 가까운 림프선을 자세히 관찰할 수 있으며 낭성병변이나 혈관으로 이루어진 병변을 단단한 종괴(solid tumor)와 쉽게 감별할 수 있다. 최근에는 내시경적 초음파를 이용한 세침흡입술(EUS-guided fine needle aspiration)이 시도되고 있다.

10. 결론

위내시경검사는 환자에게 적지않은 고통을 주는 침습적인 검사이지만 적절히 시행하면 중대한 병변을 조기에 진단하고 치료할 수 있는 매우 유용한 방법이다. 그러나 식도, 위, 십이지장에 발생하는 병의 종류가 매우 많고 내시경적으로 다양한 모습을 가지고 있으므로 이를 모두 익히고 능숙하게 시술하는 것은 쉬운 일이 아니다. 특히 검사를 마치고 환자에게 다시 한번 검사하기를 추천하기가 쉽지 않으므로 이번이 마지막 기회라는 마음가짐으로 시술에 임해야 한다. 작은 병소를 찾기 위해 노력하고 조금이라도 이상한 병변이 발견되면 적극적으로 조직검사를 시행해야 한다.

11. 참고문헌

민영일. 상부위장관내시경진단. 일조각. 1993.
이상인. 조기위암의 내시경진단. 대한소화기내시경학회 연수강좌. 2000:15-21.
장린. 상부소화관 내시경검사의 기본수기. 제 11회 대한소화기내시경학회 세미나. 1994:1-4.
Brugge WR. Endoscopic ultrasonography: the current status. Gastroenterology. 1998;115:1577-1583.Dam JV, Brugge WR. Medical progress; endoscopy of the upper gastrointestinal tract. N Eng J Med. 1999;341:1738-1748.
Shim CS. Endoscopic mucosal resection. J Kor Med Sci. 1996;11(6);457-466.

저작자표시 (새창열림)